Ijin Laboratorium dengan atau tanpa X-RAY

Rincian Biaya Perijinan Sesuai Perda Kab. Tulungagung No. 15 tahun 2007
Lama Proses Perijinan 12 Hari
Masa Berlaku Perijinan 5 Tahun
Kelengkapan Permohonan Diantar ke kantor

Persyaratan- persyaratan

1 Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan
2 Daftar Ketenagakerjaan
3 Daftar Sarana, Prasarana dan Raegent
4 Daftar Tarip
5 Data kelengkapan bangunan dilengkapi dengan peta situasi;
6 Form permohonan dari BAPETEN yang telah diisi dan ditandatangani oleh pemohon dengan materai Rp. 6000,-;
7 Foto copy Akte Pendirian / Daftar Riwayat Pekerjaan
8 Foto copy Ijazah dokter penanggungjawab beserta penugasannya;
9 Foto copy Ijin Gangguan (HO)
10 Foto copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
11 Ijin Importer dan dokumen Importer bagi perawat baru / ijin baru atau buku kepemilikan / pembelian paesawat X-Ray.
12 Rekomendasi dari PDRSI (Persatuan Dokter Radiologi Seluruh Indonesia) sekretariat : di RSUD Dr. Sutomo Surabaya bagian radilogi;
13 Rencana kegiatan laboratorium;
14 Struktur Organisasi
15 Surat keterangan tidak kebaratan dari atasan langsung bagi tenaga radiologi dan pinata rontgent yang paruh waktu;
16 Surat penunjukan PPR (Petugas Proteksi Radiasi)
17 Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis dengan materai Rp. 6000,- serta dilampiri Brevet bila dokter ahli patologi klinik dan atau surat pengalaman kerja di bidang laboratorium lebih 3 (tiga) tahun bagi dokter umum yang ditandatangani oleh atasan lagsung;
18 Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu dengan materai Rp. 6000,- yang diketahui dokter penanggungjawab;
19 Surat pernyataan kesediaan sebagai analis dan dilampiri Ijazah;
20 Surat pernyataan kesediaan sebagai perawat dan dilampiri Ijazah;
21 Surat pernyataan sebagai penanggungjawab teknis dengan materai Rp. 6000,- serta dilampiri Brevet bila dokter ahli radiologi dan atau surat pengalaman kerja di bidang laboratorium lebih 3 (tiga) tahun bagi dokter umum yang ditandatangani oleh atasan langsung;